| No. | Kode Item | Nama Item | Jumlah | Harga Satuan | Sub Total |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | A02 | Biaya Pendaftaran Rawat Jalan | 1 | 50.000 | 50.000 |
| 2 | A03 | Biaya Kartu Pasien | 1 | 20.000 | 20.000 |
| 4 | D000131 | Biaya dr. Umum | 1 | 50.000 | 50.000 |
| 3 | D000132 | Biaya Konsultasi dr. Spesialis THT | 1 | 100.000 | 100.000 |